Utvalgets mandat var å utrede alle sider av dagens praksis om tvang og foreslå lovendringer om nødvendig.  Utvalget har gjennomgått behandlingsvilkårets berettigelse, forholdet mellom samtykkebestemmelsene og menneskerettigheter, vilkårene for behandling under tvang og bruk av tvangsmidler, forhold til lovgivning om menneskerettigheter og gjeldende kontrollordninger.

Følgende viktigste endringer og tilpasninger i gjeldende lov om psykisk helsevern ble foreslått:

• Samhandling: bedre kommunale tjenester og oppfølging, boliger, arbeid og aktiviteter, og samarbeid på tvers av forvaltningsnivåene
• Menneskerettigheter: gradvis tilpasning til lovgivningen som gjelder for allmennbefolkningen, og økning av fagkompetanse rundt tvangsbruk
• Pasientens muligheter for selvbestemmelse økes, ved at samtykkekompetanse blir erstattet med beslutningskompetanse, større vektlegging av pasientens forhåndserklæringer og tidligere erfaringer med tvang m.m. Frivillighet skal prøves først og kontrolleres, bortsett fra situasjoner som innebærer fare for andre
• Behandlingsvilkåret beholdes, fravær av beslutningskompetanse nødvendig for å iverksette tvang
• Selvmordsfare: suicidale pasienter uten alvorlig psykisk sykdom kan bli holdt tilbake i tvungen observasjon opp til 3 dager
• Ved tvang, innføres fri rettshjelp med advokat inntil 3 t. for alle pasienter, plikt for faglig ansvarlig å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell, krav om vedtak ved alle legeundersøkelser som kan føre til tvungent vern
• Tvangsmidler: skjerpede krav til skjerming, oppheving av isolat, obligatorisk helsefaglig utdannelse for observatører, samtaler med pasient etter opphør av tvangsmidler
• Kontrollinstanser: Fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker overtar tilsyns- og overprøvingsfunksjon. Velferdskontrollen ivaretas av egne tilsynsutvalg

Noen aktører ønsket at utvalget skulle foreta en gjennomgang av hele lovgivningen i psykiatrien. Slik ble det ikke. Utvalget hadde verken tid eller mandat til dette. Utvalgets arbeid ble heller preget av kontinuitet og justeringer av det bestående. Jeg vil herunder se nærmere på utvalgets forslag til vilkår for behandling uten samtykke (tvang) og beslutningskompetanse.

Beslutningskompetanse er et nytt begrep, som utvalget foreslår skal erstatte samtykkekompetanse.  Begrepet skal dekke både «samtykke- og nektingskompetanse», og likestille de to mulighetene. Er det så slik at det er mulig å måle beslutningskompetanse på en måte som er å stole på, og er det alltid relevant å bygge på den enkeltes beslutning? Beslutningskompetanse foreslås definert på følgende måte:

 (a) forstå nødvendig informasjon relevant for beslutningen,

(b) fastholde informasjonen inntil beslutningen er tatt,

(c) anerkjenne aktualiteten av informasjonen for sin egen situasjon,

(d) resonnere på bakgrunn av informasjonen med tanke på å treffe et valg, herunder bruke og veie informasjonen i sin egen situasjon, eller

(e) uttrykke et valg.

Det er nok at et av kriteriene er borte for at pasienten kan  anses som ikke beslutningsdyktig. Personer i en utsatt emosjonell tilstand i en krisesituasjon kan fort befinne seg innenfor grensen av et av kriteriene. Selv psykiske friske personer behersker ikke alltid alle disse egenskapene, i hvert fall samtidig. Det er positivt at beslutningskompetansen skilles klart fra diagnose, og retter heller fokus på pasientens funksjonalitet, relatert til den konkrete helsehjelpen som foreslås. Det ville likevel være feil å tro at bruk av manualer og normerte tilnærminger eliminerer behandlerens skjønn. Noen av verktøyene som utvalget referer til (i vedlegg 4), er også blitt kritisert for å legge for mye vekt på kognitive egenskaper på bekostning av de emosjonelle. Det finnes derfor ingen garanti for at disse verktøy nødvendigvis fører til en betydelig vitenskapeliggjøring av vurderingene i bruk av tvang overfor psykiatriske pasienter. I verste fall kan beslutningskompetanse vise seg å være et pseudo-vitenskapelig begrep som det er mulig for behandlere å skjule seg bak. Med andre ord, er det behov for å prøve ut dette tiltaket før man kan være trygg på at den fungerer som den skal.

Tvang brukes per definisjon overfor pasienter som motsetter seg behandling, enten fordi de ikke er i stand til å forstå at de trenger den, eller på grunn av en generell nedsettelse av kognitive ferdigheter i øyeblikket. Det såkalte behandlingsvilkåret, det vil si muligheten til å behandle en person med hensyn til bedring eller hindre forverring, beholdes. I tillegg tar utvalget det hyppokratiske prinsippet om å hindre vesentlig skade med. Siden det siste er en del av legenes ed, er dette neppe nødvendig. Som organisasjon har LPP arbeidet for å beholde behandlingsvilkåret. Vi anser at det i noen situasjoner er nødvendig å bruke tvang overfor en pasient for å unngå konsekvenser av uønskede handlinger for eget eller andres liv og helse. En tilsidesettelse av behandlingskriteriet ville etter all sannsynlighet føre til at behandlere gjorde mer bruk av farekriteriet for å beskytte pasienten. På denne måten ville pasienter i psykiatri generelt oppfattes som farligere enn de er, og praksisen føre til mer stigmatisering. Noen pasientorganisasjoner mener at det er tilstrekkelig i farlige situasjoner å anvende den alminnelige kriminallovgivning. Det er etter vår mening en feilvurdering. Ved hjelp av kriminallovgivningen kan man bare stoppe personer som har begåtte ulovlige gjerninger. Bruk av kriminallovgivning overfor psykiatriske pasienter ville gjøre det umulig for helsepersonell å hjelpe en person som er i ferd med å miste kontroll og skade seg selv eller andre. Pårørende ville på sin side måte se avmektig på at pasienten går til grunne før hjelpen kunne inntreffe. De menneskerettslige sidene av dette spørsmål er sammensatte og skal ikke undervurderes, men vår kulturelle fellesbakgrunn og samfølelser leder oss å ta vare på pasienter som ødelegger sitt livsgrunnlag før det er for sent. LPP mener et formalisert behandlingskriterium i særlov gir pasienter de nødvendige og forutsigbare rettigheter overfor behandlere som trenges.

Pascal G. E. Lhote