En samtale om makt og kunnskap i helsetjenesten

Eivind Engebretsen er forskningssjef ved Det medisinske fakultet, UiO, der han også er ansatt som professor ved avdeling for helsefag. I sin forskning har han orientert seg mot spørsmål rundt kunnskapsoverføring i helsetjenesten, og hvordan betydningen av tekst og tolkning av tekst virker inn på kunnskapsbaserte beslutningsprosesser. Dette er et relevant problemområde, også for feltet psykisk helse og rus, og vi har i den anledning stilt Engebretsen noen spørsmål.

Skrevet av: Eskil Skjeldal

- Reell brukermedvirkning forutsetter at vi som eksperter forholder oss kritisk til våre egne begreper og at vi åpner oss for språk og tenkemåter som ikke alltid «passer» med våre egne, sier professor og forskningssjef Eivind Engebretsen ved Det medisinske fakultet, UiO.

-Hva slags fenomen er kunnskapsoverføring?

-Enkelt sagt handler det om utveksling eller behovet for utveksling mellom forskning og praksis. På ett nivå er dette et spørsmål man har vært opptatt av helt siden den moderne vitenskapens og medisinens fremvekst på 1800-tallet. Men kunnskapsoverføring eller kunnskapstranslasjon, som det også kalles, har fått økt oppmerksomhet fra starten av 2000-tallet og fremover, rett og slett fordi man ble klar over at det var en mangelvare. Flere studier påpekte at forskning «hopet seg opp» i laboratoriene uten noen gang å bli gjort relevant for klinisk anvendelse. Man kan si at kunnskapsoverføring oppsto som begrep fordi man ble oppmerksom på at den var et problem. Overføringen gikk ikke av seg selv ved at helsearbeidere for eksempel lærte om forskning på studiet, for forskningen ble ikke oppfattet som tilstrekkelig relevant eller omsettelig til de konkrete problemstillingene klinikere og andre beslutningstakere sto i. Man har forsøkt å bøte på denne utfordringen på flere måter og gjennom ulike teknikker. Den såkalte translasjonsforskningen har forsøkt å gjøre laboratorieforskning klinisk relevant ved å omsette resultater fra laboratorieforskning til kliniske studier. I tillegg har behovet for kunnskapsoverføring ført til massiv produksjon av kunnskapsoppsummeringer og kliniske retningslinjer samt til utvikling og testing av modeller for å implementere forskningsresultater og retningslinjer i praksis. Man kan kanskje si at den siste fasen i denne utviklingen er oppmerksomheten mot brukerkunnskap og brukermedvirkning som redskaper for å relevansteste forskning.

 

-Hvilke mekanismer er viktige å kjenne til i forbindelse med dette fenomenet?

-Forskningen skiller mellom ulike hemmere og fremmere for kunnskapsoverføring, herunder vitenskapelige, tekniske, praktiske og politiske. Det som har fått mindre oppmerksomhet er «kunnskapskulturelle» faktorer. Forskning og klinikk må forstås som ulike kunnskapskulturer, der reglene for hva som er «god» kunnskap er ulike. Mens god kunnskap for forskeren typisk vil være sann og allmenngyldig i absolutt forstand, er klinikeren mer opptatt av at kunnskapen er nyttig og at den virker i møtet med problemet som skal løses. Det betyr at overføring av kunnskap handler om å få til gode møter og gjensidig forståelse mellom disse ulike kulturene.

 

-Du har arbeidet med tekst, og hvor avgjørende tolkning av tekst – og da også den som tolker teksten – er for hvilken kunnskap som vektlegges, og hvordan man vekter ulik kunnskap. Alle tolkninger er utsatt for ideologier. Kan du kort fortelle hvilke ideologier du har identifisert som bestemmer hvilken kunnskap vi satser på innenfor helsesektoren i Norge, og hvem vi anser som eksperter?

-Det finnes selvsagt mange ideologier som preger dagens kunnskapsbilde og det er umulig å beskrive alle disse her. Ofte kan vi best forstå ideologier ved å se våre egne ideologier opp mot fortidens ideologier. Den kanskje viktigste endringen i synet på medisinsk kunnskap i de siste 30 årene er forholdet til autoriteter og eksperter. Medisinsk kunnskap er ikke lenger betraktet som ekspertens individuelle eiendom. Den mest oppdaterte medisinske kunnskapen er å finne i kunnskapsoppsummeringer og retningslinjer, ikke i den lærde legens visdom og erfaring. Man kan si at tekster har erstattet personer som den viktigste kilden til kunnskap. Det betyr også at medisinsk kunnskap i prinsippet er tilgjengelig for alle, så sant man behersker de rette metodene for «kunnskapshåndtering». Det er viktig å merke seg at denne «detroniseringen» av eksperten ikke betyr at kunnskapsmakten har blitt borte. Kunnskap kan aldri renvaskes for ideologi og makt. Makt og kunnskap er to sider av samme sak, som den franske filosofen Michael Foucault ble berømt for å påpeke. Men det som før var «ekspertmakt» har blitt erstattet av «evidensmakt», og tekster, ikke personer, er blitt de viktigste maktaktørene.

 

-Hvordan kan forholdet mellom makt og kunnskap best analyseres?

-Som det følger av svaret mitt på det forrige spørsmålet, ser jeg makt og kunnskap som to sider av samme sak. Så lenge det er kunnskap er det makt. Som overgangen fra ekspertmakt til evidensmakt illustrerer, er all kunnskapsproduksjon preget av bestemte autoriteter og organiseringsprinsipper. Disse er ofte implisitte. Å analysere makt og kunnskap handler om å gjøre disse prinsippene synlige eller «vaske dem frem» som Kristin Heggen og jeg skriver i boka Makt på nye måter (Universitetsforlaget 2012).

 

-På feltet psykisk helse og rus har vi de siste 30 årene sett et sterkt engasjement fra pasientenes side, ja, vi kan best kalle det en brukerbevegelse. Det er ikke feil å si at det er en kunnskapskamp som spilles ut, der brukernes egne erfaringer og opplevelser – ofte kalt «brukerkunnskap» eller «erfaringskompetanse» – som brukere, står i et spenningsfelt mot psykiaternes kunnskap, og der den ene grupperingen anser sin kunnskap som noe viktigere enn den andre. Den første gruppen gir forrang til sin kunnskap, fordi den er selvopplevd, mens psykiaterne kanskje mener at de er langt bedre skolert i psykiske lidelser, fordi de har en formell og teoretisk utdannelse å lene seg på. Dette siste er ikke alltid korrekt, for du finner psykiatere som også er brukere, men la oss bare ta det forbeholdet, at det er to ulike kunnskapssystemer som er i spill: En erfaringsbasert kunnskap og en akademisk/teoretisk basert kunnskap. Det som er virkelig interessant er det som skjer utenfor det åpenbare, det som alle gjør når de tolker uansett hvilken leir de identifiserer seg mest med: Kan du si noe om hvilke mekanismer som er i spill i et tolkende menneske, når vi faktisk går inn for å konkludere om hvilken kunnskap vi stoler mest på, helt uavhengig av hvilken rolle vi måtte ha, som bruker eller lege eller psykiater eller lekperson?

-Her er du inne på noe veldig viktig som jeg mener berører spørsmålet om kunnskapskulturer (du kaller det kunnskapssystemer) som jeg omtalte i sted. Vi kan ikke uten videre vurdere kunnskap som god eller dårlig, pålitelig eller upålitelig uavhengig av ståsted. Det er dette den vanlige måten å tenke kunnskapsoverføring på tenderer til å overse. Man forutsetter at det er én rett kunnskap som gjelder uavhengig av ståsted og som kan transporteres fra den ene konteksten til den andre. Slik er det ikke. Kunnskapen må endres og tilpasses andre regler for å gi mening i en ny kontekst – den må forandres for å kunne bevares!

 

-Vårt senter skal løfte frem bruker- og pårørendekunnskap på feltet psykisk helse og rus. Men i dette arbeidet er det mange epistemologiske fallgruver, og en rekke maktkamper spiller seg ut. Vi jobber tett på brukerfeltet og tett på fagfeltet. Vi registrerer et gap mellom begrepene, altså språket som brukes, navnene på de ulike diagnosene, som jo er utviklet gjennom mange år, men i bunn av alle diagnosene så ligger det mye tekst, og fenomenene, altså de ulike opplevelsene av psykiske lidelser. Begrepene «psykose», «depresjon», «schizofreni», «bipolar» er ladet med makt og ulike meningshorisonter. Dette gjelder på pasientsiden, men også blant fagfolk og behandlere. Andre store ord som «erfaringskompetanse», «brukerkunnskap» og «erfaringskunnskap» brukes forskjellig av de ulike aktørene, og kanskje ofte uten at man er presis nok om hva man mener når man bruker disse begrepene. Denne manglende bevisstheten om språkets sentrale rolle gjør at det stadig vekk er mulig å identifisere ulike epistemologiske forvirringer. Men dersom det er riktig at det faktisk foregår en diskusjon om språket: Da tror vi kanskje at vi diskuterer de ulike psykiske fenomenene, mens det egentlig er begrepene som diskuteres. Disse diskursene kunne kanskje egentlig best avkodes ved hjelp av kritikk av språket, men det er vanskelig å få gehør for et slikt perspektiv. For mye står på spill, det er en maktkamp om begrepene. Psykisk helse og rus-feltet har da også en lang historie der det er forståelig at pasientene står opp for sine egne rettigheter til å velge. På vårt senter må vi til stadighet være klar over hvem som bestemmer over hvilken kunnskap som er den gyldige. Vi må også være klar over hvordan tekstene, som diagnosemanualer, andre kartleggingsverktøy etc., som alle omgir seg med, faktisk påvirker de ulike måtene vi forstår de ulike fenomenene på, som jo bare er, disse fenomenene som egentlig bare de som har opplevd dem kan uttale seg om. Vi ser at de ulike leirene kan snakke forbi hverandre. Men begge er innstilt på det samme, å finne relevant kunnskap. Vi vet også at disse grupperingene faktisk må kommunisere på samme frekvens, dersom helsetjenestene skal kunne bli bedre.

Du har funnet interessante sammenhenger om makt og kunnskap i helsetjenesten. Hvordan kan helsevesenet, eller andre av oss som må snakke med alle grupperinger på vårt felt, bruke det du har funnet angående tekst, tolkning og makten knyttet til helsekunnskap til å bedre kommunikasjonen mellom to grupperinger.

-Igjen stiller du et viktig spørsmål og jeg er helt enig med deg i dine analyser. Jeg tror den aller viktigste lærdommen er at disse begrepsforskjellene faktisk representerer et problem, et problem som stikker dypere enn pasientens manglende forståelse eller manglende «health literacy». Dersom man fortsetter å operere med en idé om kunnskap som allmenngyldig og uavhengig av kontekst og ståsted vil man aldri kunne kommunisere «på samme frekvens» slik du sier. Jeg tror vi ofte tenker for begrensende og for lite radikalt når vi snakker om brukermedvirkning og brukerkunnskap. Brukere inviteres ofte til medvirkning eller «samvalg» på den «sanne» kunnskapens premisser. Vi forventer at pasienter tar rasjonelle valg og idealet vårt er «møteromsbrukeren». Rus og psykiatri er jo felt som setter denne problematikken på spissen: I hvilken grad er vi villige til å åpne oss for medvirkning og kunnskaper som ikke passer med vårt rasjonelle språk og våre faglige funderte begreper? Reell brukermedvirkning forutsetter at vi som eksperter forholder oss kritisk til våre egne begreper og at vi åpner oss for språk og tenkemåter som ikke alltid «passer» med våre egne.

Del gjerne denne siden med dine venner og meld deg på vårt nyhetsbrev.
Skriv gjerne en kommentar nedenfor. Vi ber alle om å bruke vanlig folkeskikk når de kommenterer og husk at det som skrives blir lest av mange andre. Vi fjerner meldinger med trakassering og hat, og falske profiler. Vennlig hilsen redaksjonen.

RELATERTE SAKER

FRA NETTBUTIKKEN

  • Samarbeid om gode løsninger

    kr 100,00
    Kjøp
  • Journal og epikrise. Hva har du skrevet om meg?

    kr 75,00
    Kjøp
  • Taushetsplikt. Hvem skal vite?

    kr 50,00
    Kjøp
  • Tvang og samtykke

    kr 50,00
    Kjøp

SISTE SAKER

Aktuelt

Se alle nyheter i vårt nyhetsarkiv